Lunedì 27 Aprile 2009 07:46
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Il percorso diagnostico flebologico, prevede la possibilità, ove necessario, di eseguire la proiezione ad alta risoluzione
con proiettore HD (c) delle immagini Ecocolor Power Doppler (a), utilizzando le sonde ecografiche ad elevata elaborazione di immagine, con possibilità di studio venoso tridimensionale per trans luminescenza oppure con visore venoso / VeinViewer) dedicato allo studio venoso di profondità. Lo studio e la diagnosi della patologia venosa, viene attuata tridimensionalmente anche con strumentazione Veinlite 150 o per esigenze di maggiore superficialità della localizzazione delle vene da visualizzare con Veinlite a Led,
che utilizza la luce alogena proiettata con fibra ottica ad un angolazione focale che consente una buona visualizzazione dei reflussi venosi superficiali incontinenti (venendo la luce proiettata sull' epidermide assorbita dalla stasi emoglobinica e quindi dal Ferro, contenuto nei globuli rossi del sangue soggetto al reflusso patologico e ivi ristagnante), rendendo possibile la regolazione del grado di visualizzazione con la regolazione da un minimo a un massimo della quantità di luce emessa, secondo la necessità diagnostica e la profondità di studio rispetto all' epidermide.
Utilizzo inoltre le innovative tecnologie diagnostiche del VeinViewer (Visore Delle Vene), strumento premiato nel 2004 come migliore strumentazione diagnostica medica del mondo(successivamente porgendosi all' attenzione scientifica, vincendo il prestigioso premio internazionale Red Hearing nel 2007).
Lo strumento non invasivo consente di guardare le vene insufficienti, con un grado di profondità per le vene superficiali fino ad 1 cm. sotto il derma, mentre le vene perforanti sono state ben rilevate visivamente per il maggiore assorbimento spettrale dell'infrarosso a causa di una maggiore stasi ematica specifica delle perforanti stesse (ben più scure dunque per l'elevatissimo assorbimento) là ove il ferro dell'emoglobina presenta stasi fino anche a ben 2 cm. ed oltre di profondità, (confrontate con metodica eco-duplex e per ago-infissione), attraversando le vene perforanti stesse, perpendicolarmente la fascia muscolare (e rivelando il reflusso e la stasi ematica anche nelle vene muscolari più in profondità) che è più riflettente per il suo colore chiaro con superficie piatta, liscia e con maggiore gradiente termico all'infrarosso rispetto al derma sopra-fasciale (e dunque più idonea per i fenomeni di forte riflessione spettrale dell'infrarosso), memorizzando grazie ad una porta USB, le immagini venose del prima e dopo trattamento.
Il suo utilizzo in fleboterapia, risulta indispensabile complemento della visualizzazione del sangue venoso (nello specifico, dei globuli rossi ammassati nelle vene patologicamente soggette a stasi ematica ed a reflusso del sangue venoso) nelle grandi e piccole safene patologicamente affette da insufficienza valvolare e di grande efficacia inoltre nei reflussi dalle vene perforanti. Anche le più piccole vene perforanti, tra le 250-300 per ogni arto, per la capacità di inividuare il solo reflusso ematico superando i limiti di definizione imposti dalla possibilità di uno studio morfologico delle strutture venose, attuabile con le risorse diagnostiche che ci sono già ben note. Tale diagnosi integrativa è in grado di approfondire le conoscenze delle
numerose fisiopatologie da reflusso della circolazione venosa superficiale relativa agli arti inferiori, ove tanto frequentemente, per le forti pressioni di spinta muscolare (oltre 300 mm Hg di pressione esercitata sulle perforanti del polpaccio),si rende ragione della quantità, che stima oltre al 50% circa la popolazione affetta nel mondo da tale patologia circolatoria venosa, in tale specifico distretto.
Un Nuovo Concetto
Accanto al Veinlite , che utilizza luce alogena di variabile intensità applicata all'epidermide,trasmessa con fibre ottiche, il VeinViewer si pone come un sistema diagnostico per immagini venose superficiali avanzato, completo, dalle prospettive interessanti.
Risultati visibili:
"Utilizziamo VeinViewer per un milione di procedure differenti, dall'accesso venoso alle linee PICC. Stiamo allargando l'utilizzo pediatrico perchè bambini e neonati hanno vene molto piccole".Richard A. Braum, MD CHIEF of Interventional Radiology Brigham Women's Hospital.
"Con la tecnologia VeinViewer siamo in grado di evitare interventi chirurgici per l'accesso venoso. Questo si traduce in minor rischio per i pazienti e risparmio di migliaia di dollari"
Joel A. Saltzman, MDMEDICAL DIRECTOR, Le Bonheeur Children's Hospital.
Il VeinViewer soddisfa un principio basilare, sottolineato ampiamente dai più avanzati centri flebologici americani: "SE POSSO VEDERE, POSSO FARE".
Indipendentemente dall'età,condizione fisica del paziente,colore della pelle, le vene degli arti inferiori e non solo, possono essere di difficile individuazione nella loro reale portata ed accessibilità in moltissimi pazienti:
localizzare senza esitazioni vene perforanti incontinenti, per tutti i reflussi funzionali venosi, ci può consentire un "mappaggio unico" del patrimonio venoso degli arti inferiori, allargando le prospettive dei risultati terapeutici.
Il valore di un sistema, quale il VeinViewer consente una CHIARA VISUALIZZAZIONE DEI VASI VENOSI SUPERFICIALI E DI TUTTE LE NUMEROSE VENE PERFORANTI CON IL CIRCOLO VENOSO PROFONDO IN TEMPO REALE fino ad una profondità di chiara visualizzazione pari ad 1 cm (in realtà è il solo sangue refluo ad essere visualizzato: dunque se non esistono reflussi non vi è visualizzazione di reflussi).VeinViewer è stato testato ed è conforme allo standard IEC60601-1-2 per la compatibilità e totale innocuità elettromagnetica (EMC) e per l'innocuità di emissioni in conduzione e radiazione, con conseguenti certificazioni CE e FDA, che ne hanno consentito l'introduzione attuale anche presso l'Ospedale Pediatrico "Bambin Gesù" di Roma, autorizzandone l'uso per la pratica della venipuntura atraumatica neonatale.
Il mio lavoro di medico è totalmente focalizzato nel recupero funzionale venoso degli arti inferiori :
la possibilità di memorizzazione computerizzata delle immagini venose patologiche in B.N. su chiave USB, in tale diagnostica, consente di memorizzare l' IMAGING PRIMA-DOPO, nel trattamento del caso clinico del quale il paziente è reso consapevole, in una volontà di partecipazione OGGETTIVA (NON OPERATORE DIPENDENTE) del paziente alla diagnosi.
Un Nuovo Concetto: il mappaggio venoso esteso a tutte le perforanti venose insufficienti non altrimenti visualizzate.
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Etica ed estetica sono tutt’uno.
Ludwig Wittgenstein |
Una teoria può essere così giusta, che proprio per questo la si butta via. Elias Canetti
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Bibliografia Essenziale:
- Redish W, Petzer RH Localized vascular dilatations of the human skin: capillary microscopy and related studies. Am Heart J 1949;37:106.
- Miyake RK, Duarte FH, Fidelis RJ, Miyake H. New leg veins air coiled treatment using 1064 nm laser combined with sclerotherapy: technique description and one year follow-up. Lasers Med Sci 2003;18:522.
- The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb, 2nd ed. By H. Dodd and F.B. Cockett. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1976.
- Miyake H , Miyake RK , Tratamento das microvarizes e telangectasia. In: Maffei Fh, Lastria S, Yoshida WB, Rollo HA, editors. Doenc , as vasculares perifericas. Rio de Janeiro: Medsi 2002:p.1563-80.
Reflusso venoso degli arti inferiori e concetto di stasi ematica: la mancanza di velocità cinetica dei globuli rossi a riposo nei vasi venosi superficiali insufficienti.
L' esigenza di un mappaggio completo, esteso anche ai più piccoli reflussi venosi, nella necessità di visualizzare le vere cause della patologia, estende la necessità del nostro studio a metodiche di accurata visualizzazione tridimensionale dell' anatomia venosa superficiale del paziente flebopatico.
L'etica del rapporto medico-paziente suggerisce una teoria diagnostica tesa ad un aggiornamento che tenga conto di tale tridimensionalità circolatoria nella necessità di valutare il reflusso venoso originantesi fin dalla fascia muscolare per una meiopragia da sfiancamento dei vasi perforanti e/o perforanti con il circolo venoso superficiale. L'assenza in tali vene dell' effetto Doppler a riposo, nello studio diagnostico del paziente, ha portato all' evoluzione di metodiche tridimensionali come il VeinLite 150, il Venolux ed altre strumentazioni di ricerca utilizzanti i fotoni (dunque la semplice luce opportunamente direzionata) per giungere all' utilizzazione dei semplici infrarossi a bassa frequenza, di eccezionale portata nella visualizzazione anche dei più modesti reflussi circolatori delle più piccole perforanti insufficienti. La capacità di visualizzare il sangue venoso refluo e stagnante in vene dilatate e sfiancate, privo della necessaria cinetica esprimibile dalla formula del fisico austriaco Doppler: V/C ove V= velocità nei vasi dei globuli rossi (ad esempio in un arteria non patologica raggiunge i 20 mt. al secondo e solo nelle vene profonde delle gambe tale velocità è modulata dall' attività respiratoria, alternandosi tra una velocità=0 e una normale velocità di deflusso) e C = la velocità alla quale si propagano nel tessuto le onde ultrasonore che consentono l'esame diagnostico ecodoppler.
Dobbiamo dunque ammettere come prossime allo zero le "velocità" del reflusso a riposo dei globuli rossi ristagnanti nelle vene superficiali patologiche, in pazienti a riposo all' esame clinostatico od ortostatico degli arti inferiori: per tale assunto la velocità dei globuli rossi viene attivata con manovre di semeiotica che attivano la cinesi dei reflussi ematici superficiali altrimenti stagnanti, secondo la formula brillantemente espressa da Doppler. Quanto utile si mostri l'integrazione dello studio tridimensionale dei reflussi venosi a complemento dell' utile esame EcoColorDoppler ci è dimostrato dalle seguenti riflessioni:
- E’ ovvio, per la Fisica Spettroscopica, che è l’elemento ferroso dell’emoglobina ad assorbire la luce a forte emissione, nella banda dell’infrarosso a bassa frequenza, dunque in grado di disperdere meno l’energia fotonica ed in termini non quantistici più lineare, mentre i tessuti circostanti presentano un forte indice di riflessione che pone al computer la necessità di un’analisi statistica delle incertezze casuali e sistematiche quale deviazione standard di medie che impongono una precisa covarianza nella propagazione degli errori (temperatura del locale in cui si esegue l’esame, possibili interferenze elettromagnetiche, necessità di una varianza spazio-temporale in considerazione del “viaggio spaziale di ca. 70 cm. In aria variabile, nel non-vuoto assoluto”.
- L’ovvia premessa è quanto segue:
I globuli rossi , contenenti l’elemento Ferro, hanno Velocità sistolica=20 mt./sec. nelle arterie sane; (V=60 mt./sec. nelle stenosi emodinamicamente significative); nel circolo venoso profondo velocità variabili a sec. del distretto esaminato, ma con minime distinzioni assolutamente determinate dall’attività di tutti i muscoli respiratori e dal variabile alternarsi delle pressioni + /- negative endopleuriche, cosìcchè in una varianza ascissa/ordinata la velocià vari da =0 , fino ai valori depressivi stabiliti dall’atto respiratorio in sé, oltre che in considerazione delle pressioni idrostatiche a quella determinata h, rispetto alle cavità cardiache di destra. - Per quello che riguarda le vene degli arti inf. (superficiali o perforanti ) non ha assolutamente importanza la distinzione tra esame clinostatico ed ortostatico, a meno di non trovarci di fronte ad insufficienza valvolare. Comunque non per uno strumento sensibile per l’esame tridimensionale del distretto venoso superficiale: può al più essere di rilievo per un più evidente dermografismo pre-flebectomia, a causa di un più vistoso reflusso venoso, o ancora, a fronte di un esame come l’ecodoppler di vene superf. poiché in grado di suscitare una maggiore pressione gravitazionale dei G.R. , più sensibili così alla manovra pressoria sul distretto di coscia o quant’altro ed accentuando la cosìdetta manovra di Valsalva: dunque si ricorre alla gravità del Ferro emoglobinico per un esame già in piccola misura influenzato dal movimento muscolare nelle gambe unitamente a quello dei muscoli respiratori ed alla capacitanza degli alveoli polmonari (dimostrabile scintigraficamente con Tc- 99 a livello del “piccolo circolo”):
- Sorpresa: è la V=0 ca. a regnare in tali vene superficiali reflue e cioè insufficienti, (così come un cuore fermo non fà circolare il fluido ematico). Lo stesso VeinViewer è lo strumento che ci conferma quanto sopra:
- Prendiamo la superficie quadratica riflessa dallo strumento come un dato misurabile con una sua media e minima deviazione standard: le arteriole dei tessuti trasportano assai più velocemente delle vene i G.R. ed il Ferro emoglobinico, l’immagine proiettata dunque dal VeinViewer (con modalità di registrazione ed aggiornamento dello status spettrale riflesso) ci restituisce una condizione d’assorbimento ferroso dell’infrarosso a bassa freqenza, inversamente proporzionale alle velocità di flusso del Ferro.
- Dunque più alta è la V. e meno sangue staziona-meno sangue staziona meno Ferro è presente-all’istante concesso per elaborare la luce riflessa. Alla velocità arteriosa dei globuli rossi (20 mt./sec.), l’indice di rifrazione non consente alcun assorbimento: segno evidente che i cicli di riflessione-computo-proiezione, hanno frequenze particolarmente alte: quindi le Velocità lineari del Fe. e dunque dei globuli rossi che lo contengono nelle arterie, sono inversamente proporzionali. Al contrario per la stasi del flusso venoso: in grado nelle insufficienze valvolari di stazionare pressoché immobile per i reflussi superficiali, l’assorbimento della luce da parte del Fe. emoglobinico sarebbe molto alta, essendo molto alta la quantità emoglobinica nell’unità di Tempo ivi presente, ( stazionante nell’unità quadratica media stabilita e continuamente corretta nelle sue cicliche deviazioni standard dalla media).
- La paziente sana (vedi gallery), nello stesso momento in cui compie l’attività muscolare per salire sul lettino, consente alle sue vene comunicati di svuotare le vene superficiali, con successiva chiusura valvolare: la scarsità del tessuto ematico presente in tali vene, consente un forte indice di riflessione spettrale da parte dei tessuti, in tale condizione emodinamica: con conseguente non visualizzazione dei flussi venosi perfettamente continenti.
- In tale distretto venoso superficiale,sfruttiamo poco la capacità risolutiva dell’anatomia venosa, utilizzando la metodica ecodoppleristica: (vedi il peso della sonda, l’impossibilità di percepire alcun effetto DOPPLER spontaneo “a meno di provocarlo volontariamente” su fin troppe vene superficiali e vene perforanti, peraltro in flebologia si vuole sapere di più sull’andamento del sangue spontaneamente refluo: dunque sul liquido o tessuto ematico in movimento anomalo, così come avviene sul distretto venoso profondo degli arti inferiori e sulle arterie, le cui V. approssimative sono già state sopracitate.E non già la sola struttura delle pareti venose o delle pochissime valvole realmente visibili con le alte (e di scarsa velocità ) frequenze ultrasonore.
- DUNQUE RIFLESSIONE ED ASSORBIMENTO degli infrarossi (per valutare l’andamento del flusso ematico): FLUSSI impossibili da percepire se non sfruttando l’INDICE di RIFLESSIONE della LUCE: l’effetto DOPPLER ha la pretesa di una cinesi misurabile e quantificabile sec. un valore minimo di velocità dei globuli rossi: V/C (dato perfettamente quantificabile nel circolo arterioso polidistrettuale e nel circolo venoso profondo, sec. i criteri della Fisica Ecodoppleristica, applicabili peraltro ad ogni tipologia elettromagnetica (tranne che nello spettro velocitometrico della luce).
Bibliografia essenziale per una possibilità di approfondimento scientifico del "Percorso Diagnostico": - John R. Taylor - Introduzione all' analisi degli errori. Lo studio delle incertezze nelle misure fisiche. Zanichelli Editore S.p.A. Seconda edizione italiana Gennaio 2000
- S.L. Meyer, Data Analysis for Scientists and Engineers (John Wiley, 1975);
- P.R. Bevington and K.D. Robinson, Data Reduction and Error Analysis for the Phisical Sciences (McGraw-Hill, 1992)
- Claude Franceschi -prefazione: Giuseppe Zannini, Conservatrice et hemodinamique de l'insuffisanse veineuse en ambulatoire.
- Atlante a Colori di Anatomia: uno Studio Fotografico del Corpo Umano. Johannes W.Rohen, Chihiro Yocochi, Elke Lutjen-Drecoll.
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